Migren Ameliyatı Kimlere Uygulanabilir ve Nasıl Yapılır?
Migren; tekrarlayan baş ağrısının yanı sıra bulantı, ışık ve ses hassasiyeti, görsel veya duyusal belirtiler gibi farklı semptomlarla seyredebilen nörolojik bir hastalıktır. Atakların sıklığı ve şiddeti kişiden kişiye değişebilir ve bazı hastalarda günlük yaşam, iş hayatı, uyku düzeni ve sosyal aktiviteler üzerinde belirgin bir etki oluşturabilir.
Migren tedavisinde öncelik nörolojik değerlendirme sonrasında hastaya uygun medikal ve koruyucu tedavilerin planlanmasıdır. Bununla birlikte bazı hastalarda farklı ilaç ve koruyucu tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesine rağmen migren atakları devam edebilir veya tedaviler yan etkileri nedeniyle yeterince kullanılamayabilir.
Migren cerrahisi, bu tür tedaviye dirençli vakalarda belirli periferik tetikleyici bölgeleri klinik olarak saptanabilen seçilmiş hastalarda değerlendirilebilen cerrahi yaklaşımlardan biridir. Migren ameliyatının amacı beynin kendisine müdahale etmek değil; baş ve boyun bölgesindeki belirli duyusal sinirlerin kas, fasya, damar, kemik veya diğer anatomik yapılarla olan ilişkisini değerlendirerek uygun hastalarda sinir üzerindeki olası baskıyı azaltmaktır.
Migren cerrahisi her migren hastasına uygulanmaz. Cerrahi kararından önce migren tanısının doğrulanması, hastanın daha önce aldığı tedavilerin değerlendirilmesi ve ağrının başladığı periferik tetikleyici bölge veya bölgelerin doğru şekilde belirlenmesi önem taşır. Uygun hasta seçimi ve tetikleyici bölgelerin doğru tespiti cerrahi literatürde de temel unsurlar arasında gösterilmektedir.
Migren Nedir?
Migren yalnızca “şiddetli baş ağrısı” olarak tanımlanabilecek bir durum değildir. Baş ağrısına bulantı, kusma, ışığa veya sese karşı hassasiyet eşlik edebilir. Bazı hastalarda baş ağrısı öncesinde veya sırasında görsel, duyusal veya farklı nörolojik belirtilerin görüldüğü aura da bulunabilir.
Migren ataklarının sıklığı, süresi, şiddeti ve ağrının başladığı bölge her hastada aynı değildir. Bu farklılık özellikle cerrahi değerlendirme açısından önem taşır; çünkü periferik tetikleyici bölge cerrahisinde hastanın yalnızca migren tanısına sahip olması yeterli değildir. Ağrının başlangıç noktası, yayılım paterni ve periferik sinirlerle olan olası ilişkisi ayrıca incelenir.
Her tekrarlayan baş ağrısı migren olmadığından, cerrahi değerlendirmeden önce hastanın nörolojik tanısının netleştirilmesi ve gerektiğinde diğer baş ağrısı nedenlerinin dışlanması gerekir.
Migren Cerrahisi Nedir?
Migren cerrahisi literatürde migraine surgery, trigger site surgery, trigger site deactivation ve peripheral nerve decompression gibi terimlerle de tanımlanmaktadır.
Cerrahi yaklaşımın temelinde, bazı migren hastalarında baş ve boyun bölgesindeki periferik duyusal sinirlerin çevredeki kas, fasya, damar veya kemik yapılarla temasının ya da sıkışmasının ağrının ortaya çıkmasında veya şiddetlenmesinde rol oynayabileceği görüşü bulunmaktadır.
Bu nedenle ameliyatın hedefi migreni oluşturan tek bir “merkezi” ortadan kaldırmak değildir. Hastaya özgü olarak belirlenen periferik tetikleyici bölge veya bölgelerde sinirin anatomik seyri incelenir ve cerrahi açıdan anlamlı bir bası veya temas mevcutsa dekompresyon uygulanabilir.
Bilimsel literatürde cerrahi tedavi açısından birden fazla tetikleyici bölge ve farklı periferik sinirler tanımlanmıştır. Cerrahi literatürde sıklıkla altı temel tetikleyici alan üzerinden değerlendirme yapılmaktadır.
Migren Cerrahisi Beyin Ameliyatı mıdır?
Hayır. Migren cerrahisi, beyin dokusu üzerinde gerçekleştirilen bir beyin ameliyatı değildir.
Cerrahi işlem baş ve boyun bölgesinde bulunan periferik duyusal sinirleri ve bu sinirlerin çevresindeki anatomik yapıları hedefler. Bu nedenle kullanılan “migren ameliyatı” ifadesi, beynin cerrahi olarak açıldığı veya beyin dokusuna müdahale edildiği anlamına gelmez.
Tedavi edilecek anatomik bölge, hastanın ağrısının nereden başladığına ve hangi periferik tetikleyici bölgelerin saptandığına göre değişebilir.
Migrende Tetikleyici Bölgeler Nelerdir?
Migren cerrahisinin en önemli aşamalarından biri tetikleyici bölgenin doğru belirlenmesidir.
Ağrının yalnızca nerede hissedildiği değil, nereden başladığı ve hangi yöne yayıldığı önem taşır. Bazı hastalarda tek bir baskın tetikleyici bölge bulunurken bazı hastalarda birden fazla bölge birlikte aktif olabilir.
Baş ve boyun anatomisinde cerrahi açıdan sıklıkla değerlendirilen altı ana tetikleyici bölge şunlardır:
- Frontal – alın bölgesi
- Zigomatikotemporal – şakak bölgesi
- Rinojenik / septonazal – burun içi bölge
- Büyük oksipital – ense orta bölgesi
- Aurikulotemporal – kulak önü / temporal bölge
- Küçük oksipital – ensenin yan bölgesi
1. Frontal Tetikleyici Bölge: Alın Migreni
Frontal tetikleyici bölgesi bulunan hastalarda ağrı genellikle kaş çevresinde, alında veya gözün arkasında başlayabilir.
Bu bölgede özellikle supraorbital sinir ve supratroklear sinir önem taşır. Sinirler alın bölgesine doğru ilerlerken kas dokuları, fasya ve kemik içerisindeki anatomik geçiş noktalarıyla yakın ilişki içerisinde bulunurlar.
Özellikle corrugator supercilii gibi kaş çatma hareketinde görev alan kasların içerisinden veya yakınından geçen sinirlerin anatomik seyri hastadan hastaya farklılık gösterebilir. Bu nedenle aynı migren tanısına sahip iki hastanın tetikleyici anatomisi birbirinden farklı olabilir.
Frontal migren değerlendirmesinde ağrının başlangıç noktası, kaş ve alın bölgesindeki hassasiyet, ağrının yayılım paterni ve hastanın klinik öyküsü birlikte incelenir.
Cerrahi açıdan uygun görülen hastalarda amaç supraorbital ve supratroklear sinirlerin çevresindeki olası kompresyon noktalarını azaltmak ve sinir için daha serbest bir anatomik alan oluşturmaktır.
2. Zigomatikotemporal Tetikleyici Bölge: Şakak Migreni
Şakak bölgesinde başlayan migren ağrılarında temporal bölgedeki periferik sinirler değerlendirilir.
Bu alanın önemli cerrahi yapılarından biri, trigeminal sinirin maksiller bölümünden köken alan zigomatikotemporal sinirdir. Sinirin temporal bölgedeki kas ve fasya yapıları içerisindeki seyri bazı hastalarda periferik bir tetikleyici mekanizmanın parçası olabilir.
Ağrı genellikle şakaktan başlayabilir ve çevre bölgelere yayılabilir. Hastanın ağrının başladığı noktayı tarif etmesi tetik alanın belirlenmesinde önemlidir.
Temporal bölgedeki her migren aynı sinirden kaynaklanmaz. Özellikle zigomatikotemporal bölge ile kulak önünde seyreden aurikulotemporal sinirin birbirinden ayrılması cerrahi planlama açısından önem taşır. Güncel temporal migren çalışmalarında bu iki farklı periferik tetikleyici alanın klinik olarak birbirinden ayrılmasına yönelik algoritmalar da geliştirilmiştir.
3. Rinojenik veya Septonazal Tetikleyici Bölge
Bazı hastalarda migren ağrısı gözün arkasında veya yüzün orta bölümünde başlayabilir ve burun içerisindeki anatomik temas noktaları bu hastalarda ayrıca değerlendirilebilir.
Septum deviasyonu, konkalar veya burun içerisindeki farklı anatomik yapıların birbirleriyle teması seçilmiş hastalarda rinojenik tetikleyici alan açısından incelenebilir.
Ancak burunda septum deviasyonu bulunması tek başına migren cerrahisi endikasyonu değildir. Burun anatomisindeki bir farklılığın migrenle ilişkili olup olmadığının hastanın ağrı paterni ve diğer klinik bulgularla birlikte değerlendirilmesi gerekir.
Retroorbital, yani göz arkasından başlayan ağrısı olan belirli hastalarda intranazal temas noktalarının araştırılması ve gerekli görülürse burun/paranazal bölgenin görüntülenmesi tetikleyici alan değerlendirmesinin bir parçası olabilir.
4. Büyük Oksipital Tetikleyici Bölge: Ense Migreni
Başın arka kısmından veya ense kökünden başlayan migren ağrılarında büyük oksipital sinir (greater occipital nerve) önemli periferik yapılardan biridir.
Bu sinir boyun kasları ve fasya içerisinden ilerleyerek saçlı deriye ulaşır. Anatomik seyri sırasında kas, bağ dokusu veya damarlarla yakın ilişkide bulunabilir.
Oksipital tetikleyici bölgesi bulunan hastalar ağrının ense kökünden başlayarak başın arkasına, tepe bölgesine veya daha öne doğru yayıldığını tarif edebilir.
Bu bölgede ayrıca oksipital nevralji ve servikojenik baş ağrısı gibi farklı durumlarla ayırıcı tanı yapılması önemlidir. Her ense ağrısı periferik tetikleyicili migren anlamına gelmez.
Uygun hastalarda cerrahi dekompresyon, büyük oksipital sinirin çevresindeki potansiyel sıkışma alanlarının serbestleştirilmesine yönelik planlanabilir.
5. Aurikulotemporal Tetikleyici Bölge
Aurikulotemporal sinir, temporal bölgenin bir başka önemli periferik siniridir ve özellikle kulak önü ile şakak arasında hissedilen ağrılarda değerlendirilebilir.
Sinir, yüzeyel temporal arter ve dallarıyla yakın anatomik ilişki gösterebilir. Bazı hastalarda ağrının en yoğun olduğu noktada arter ve sinirin komşuluğu klinik açıdan önem taşıyabilir.
Bu nedenle aurikulotemporal bölgenin değerlendirilmesinde hastanın ağrının başladığı noktayı göstermesi ve el Doppleri (handheld Doppler) ile bölgedeki damar sinyalinin araştırılması kullanılabilen yöntemlerden biridir. Bir çalışmada ağrının en yoğun olduğu noktadaki pozitif Doppler sinyalinin ameliyat sırasında aynı bölgede arter bulunmasıyla güçlü şekilde örtüştüğü bildirilmiştir.
Bu bölge, zigomatikotemporal tetikleyici alandan farklı bir anatomik hedef olduğundan doğru ayrım cerrahi planlama açısından önemlidir.
6. Küçük Oksipital Tetikleyici Bölge
Ensenin daha yan tarafında başlayan ağrılarda küçük oksipital sinir (lesser occipital nerve) değerlendirilebilir.
Büyük oksipital sinire göre daha lateral bir seyir gösteren bu sinir özellikle ense yanından kulağın arkasına veya başın yan-arka kısmına yayılan ağrı paternlerinde önem kazanabilir.
Küçük oksipital sinir bazı hastalarda tek başına, bazı hastalarda ise büyük oksipital veya diğer tetikleyici alanlarla birlikte aktif olabilir.
Modern anatomik çalışmalarda büyük ve küçük oksipital sinirlere ek olarak bazı hastalarda üçüncü oksipital sinirin de cerrahi açıdan önem taşıyabildiği belirtilmektedir.
Migren Cerrahisinde Hasta Seçimi Nasıl Yapılır?
Migren cerrahisinde operasyon tekniği kadar önemli olan konulardan biri doğru hastanın seçilmesidir.
Dr. Ali Bal’ın değerlendirme sürecinde farklı tanısal yöntemler hastanın klinik durumuna göre birlikte kullanılabilir. Amaç herhangi bir tek testten “ameliyat olur / olmaz” sonucu çıkarmak değil, farklı verileri bir araya getirerek hastanın periferik tetikleyici paternini ortaya koymaktır.
Nörolojik Tanının Doğrulanması
Öncelikle hastanın migren tanısının nörolojik açıdan doğrulanmış olması gerekir.
Farklı baş ağrısı hastalıklarının migrenle benzer belirtiler gösterebilmesi nedeniyle yalnızca baş ağrısının şiddetli olması cerrahi değerlendirme için yeterli değildir.
Ayrıntılı Migren Öyküsü ve Ağrı Haritalaması
Hastadan ağrının aşağıdaki özellikleri ayrıntılı şekilde öğrenilir:
- nereden başladığı ve hangi yöne yayıldığı,
- ne kadar sürdüğü ve hangi sıklıkta ortaya çıktığı,
- hangi faktörlerle tetiklendiği,
- hangi bölgelerde hassasiyet bulunduğu.
Hastanın ağrının başlangıç bölgesini doğrudan işaretlemesi veya bir baş şeması üzerinde ağrı paternini çizmesi tetikleyici alanın anlaşılmasına yardımcı olabilir. Ağrı çizimlerinin hasta seçimi açısından yararlı olabileceğini gösteren çalışmalar bulunmaktadır.
Fizik Muayene
Frontal, temporal, aurikulotemporal ve oksipital bölgelerde ağrının başladığı noktalar ve hassasiyet alanları değerlendirilir.
Periferik sinirin anatomik seyriyle uyumlu bir ağrı paterni bulunması, tetikleyici alanın belirlenmesindeki unsurlardan biridir.
El Doppleri ile Değerlendirme
Özellikle sinir-damar ilişkisinin düşünüldüğü bölgelerde el Doppleri kullanılabilir.
Doppler, ağrının başladığı veya hassasiyet bulunan bölgede bir arterin varlığını ve yerini değerlendirmeye yardımcı olabilir. Bu yöntem özellikle aurikulotemporal sinir ile yüzeyel temporal arter arasındaki ilişkinin araştırılmasında kullanılmaktadır.
Lokal Anestezik Sinir Bloğu
Şüphe edilen periferik sinire lokal anestezik uygulanarak ağrı üzerindeki geçici etkisi değerlendirilebilir.
Migren atağı sırasında uygulanan sinir bloğu sonrasında ağrının belirgin azalması, söz konusu bölgenin olası tetikleyici alan olarak değerlendirilmesine yardımcı olabilir.
Periferik sinir bloklarının cerrahi hedeflerin belirlenmesine yardımcı olabileceğini gösteren klinik çalışmalar mevcuttur. Bununla birlikte sinir bloğunun sonucu diğer klinik bulgularla birlikte yorumlanmalıdır.
Botoks Testi
Hasta muayene sırasında aktif ağrı yaşamıyorsa veya belirli tetikleyici alanların rolünü değerlendirmek gerekiyorsa botulinum toksin uygulaması kullanılabilir.
Botoks sonrası belirli bir bölgede atak sıklığı veya şiddetinde azalma görülmesi cerrahi değerlendirmeye ek bilgi sağlayabilir. Bazı araştırmalarda pozitif Botoks yanıtının cerrahi yanıtla ilişkili olabileceği bildirilmiştir.
Önemli: Botoks’a verilen olumlu yanıt tek başına sinir sıkışmasını kanıtlamaz ve cerrahi başarının garantisi değildir.
Migren Günlüğü
Migren günlüğü hastanın aylık baş ağrısı günlerini, atakların süresini, ağrı şiddetini, kullanılan ilaçları ve olası tetikleyicileri daha objektif biçimde takip etmeye yardımcı olur.
Cerrahi öncesinde tutulan günlük aynı zamanda ameliyat sonrasında meydana gelen değişimin değerlendirilmesini kolaylaştırır. Migren cerrahisinin erken dönem araştırmalarında da ayrıntılı baş ağrısı günlükleri kullanılmıştır.
Kimler Migren Ameliyatı İçin Değerlendirilebilir?
Migren cerrahisi her migren hastası için uygun değildir. Cerrahi değerlendirme özellikle aşağıdaki özellikleri taşıyan seçilmiş hastalarda gündeme gelebilir:
- nöroloji uzmanı tarafından migren tanısı doğrulanmış olması,
- uygun medikal ve koruyucu tedavilerin değerlendirilmiş olması,
- tedavilere rağmen yaşam kalitesini etkileyen atakların devam etmesi,
- bazı tedavilerin yan etkileri nedeniyle yeterince tolere edilememesi,
- ağrı paterninin belirli periferik tetikleyici bölgelerle klinik uyum gösterebilmesi.
Cerrahi literatür de uygun hasta seçiminin ve gerektiğinde nöroloji veya baş ağrısı konusunda çalışan uzmanlarla iş birliğinin önemine dikkat çekmektedir.
Kimler İçin Migren Cerrahisi Uygun Olmayabilir?
Cerrahi değerlendirmede asıl soru yalnızca “Hastanın migreni var mı?” değildir.
“Bu hastanın ağrısında cerrahi olarak hedeflenebilecek periferik bir tetikleyici bölgeye ilişkin yeterli klinik bulgu var mı?”
Migren tanısı net olmayan, farklı bir baş ağrısı hastalığından şüphelenilen veya periferik tetikleyici bölgeyle uyumlu klinik bulgular saptanamayan hastalarda cerrahi uygun olmayabilir.
Hastanın genel sağlık durumu, kullandığı ilaçlar, geçirilmiş ameliyatlar ve anestezi veya cerrahi açısından bireysel riskleri de ayrıca değerlendirilir.
Migren Cerrahisi Nasıl Yapılır?
Migren ameliyatı bütün hastalarda aynı şekilde gerçekleştirilen tek bir operasyon değildir.
Cerrahi plan, hangi tetikleyici bölgenin veya bölgelerin aktif olduğuna göre kişiselleştirilir.
Bir hastada yalnızca frontal bölgenin tedavisi yeterli olabilirken başka bir hastada frontal ve oksipital veya temporal ve aurikulotemporal gibi birden fazla bölgenin birlikte değerlendirilmesi gerekebilir.
Güncel cerrahi yaklaşımlarda hem endoskopik (kapalı) hem açık periferik sinir cerrahisi teknikleri kullanılmaktadır.
Frontal Bölge Cerrahisi
Frontal tetikleyici bölgede supraorbital ve supratroklear sinirlerin çevresindeki olası kompresyon alanlarının serbestleştirilmesi hedeflenir.
Uygun hastalarda endoskopik yöntem kullanılabilir. Hastanın anatomisine ve cerrahi planlamaya göre bazı olgularda üst göz kapağı kıvrımından yapılan farklı cerrahi yaklaşımlar da tercih edilebilir.
Amaç periferik sinirlerin çevre kas, fasya veya kemik yapıların oluşturduğu olası basıdan kurtarılmasıdır.
Zigomatikotemporal Bölge Cerrahisi
Zigomatikotemporal bölgeye yönelik cerrahi uygun vakalarda endoskopik yöntemle gerçekleştirilebilir.
Temporal bölgedeki periferik sinir anatomisi değerlendirilerek hedeflenen sinirin ve çevre dokuların ilişkisine göre cerrahi işlem planlanır.
Aurikulotemporal Bölge Cerrahisi
Aurikulotemporal tetikleyici alanda sinirin yüzeyel temporal arter ve çevre dokularla ilişkisi önemlidir.
Bu bölgeye yönelik doğrudan cerrahi yaklaşımda ağrının başlangıç noktası ve Doppler ile saptanan damar yapıları ameliyat planlamasına yardımcı olabilir. Literatürde bu bölgenin lokal anestezi altında doğrudan cerrahi yaklaşımla tedavi edildiği teknikler de bulunmaktadır.
Büyük Oksipital Bölge Cerrahisi
Büyük oksipital sinire yönelik cerrahide sinirin ense bölgesindeki anatomik seyri takip edilir.
Kas, fasya, bağ dokusu veya damarlarla ilişkili kompresyon noktaları varsa sinirin serbestleştirilmesi planlanabilir.
Kesi mümkün olduğunda saçlı deri içerisindeki uygun anatomik bölgelerde planlanır.
Küçük Oksipital Bölge Cerrahisi
Küçük oksipital sinirin dekompresyonunda ensenin daha lateral bölümündeki sinir anatomisi değerlendirilir.
Kullanılan yaklaşım ve kesi yeri hastanın tetikleyici alanına ve anatomik özelliklerine göre belirlenir.
Rinojenik Bölge Cerrahisi
Burun kaynaklı tetikleyici alanlarda cerrahi yaklaşım burun içerisinden gerçekleştirilebilir.
Septum ve konka gibi yapılardaki temas noktalarının hastanın migren paterniyle ilişkili olduğu düşünülen seçilmiş vakalarda bu alanlara yönelik müdahale planlanabilir.
Buradaki temel nokta, burun içerisindeki her anatomik farklılığın migren nedeni olarak kabul edilmemesidir.
Migren Cerrahisinde Anestezi
Migren cerrahisinde kullanılacak anestezi yöntemi, tedavi edilecek tetikleyici bölgelere ve operasyonun kapsamına göre belirlenir.
Operasyonun kapsamına göre lokal anestezi, lokal anestezi ve sedasyon veya genel anestezi seçeneklerinden uygun olanı planlanabilir.
Tek bir periferik bölgeye yönelik daha sınırlı cerrahi ile birden fazla tetikleyici bölgenin aynı seansta tedavi edildiği operasyonun anestezi ihtiyacı aynı olmayabilir. Literatürde periferik sinir dekompresyonlarının lokal anestezi altında gerçekleştirildiği cerrahi seriler de bulunmaktadır.
Dr. Ali Bal tarafından uygulanacak anestezi yöntemi, hastanın cerrahi planı ve genel sağlık durumu göz önünde bulundurularak kişiye özel belirlenir.
Ameliyat Öncesi Hazırlık
Cerrahi öncesinde hastanın kullandığı reçeteli ilaçlar, kan sulandırıcı özellik gösterebilecek tedaviler, vitaminler, bitkisel veya diğer destek ürünleri hekime bildirilmelidir.
Herhangi bir ilacın bırakılması veya dozunun değiştirilmesi yalnızca ilgili hekimin önerisi doğrultusunda yapılmalıdır.
Sigara kullanımı, bilinen hastalıklar, alerjiler ve daha önce geçirilen operasyonlar da cerrahi planlamanın bir parçasıdır.
Planlanan anestezi yöntemine göre gerekli tetkikler, açlık süresi ve ameliyat günü hazırlıkları hastaya ayrıca bildirilir.
Migren Ameliyatı Ne Kadar Sürer?
Migren cerrahisi için bütün hastalar açısından geçerli tek bir operasyon süresi yoktur. Süre; aktif tetikleyici bölge sayısına, bölgelerin anatomik yerleşimine, endoskopik veya açık teknik kullanılmasına ve aynı seansta gerçekleştirilecek işlemlerin kapsamına göre değişebilir.
Bu nedenle tahmini ameliyat süresi hastanın tetikleyici alanları belirlendikten ve cerrahi planlama tamamlandıktan sonra daha doğru şekilde ifade edilebilir.
Migren Cerrahisi Sonrası İyileşme Süreci
İyileşme süreci yapılan operasyonun kapsamına, müdahale edilen tetikleyici bölgelere ve kişinin doku iyileşme özelliklerine göre değişir.
Ameliyatın ilk döneminde işlem yapılan bölgelerde şişlik, hassasiyet, gerginlik, morarma, geçici uyuşma veya karıncalanma gibi yakınmalar görülebilir.
Hastalar günlük aktivitelerine kontrollü ve kademeli biçimde döner.
Cerrahi dokuların iyileşmesi ile migren üzerindeki uzun dönem etkinin değerlendirilmesi aynı süreç değildir.
Cerrahi bölgelerdeki ödem ve hassasiyet haftalar içerisinde azalabilirken, migren sıklığı ve şiddeti üzerindeki etkinin değerlendirilmesi daha uzun takip gerektirebilir.
Migren Cerrahisinin Sonuçları Ne Zaman Değerlendirilir?
Migren cerrahisinin sonucu yalnızca ameliyattan sonraki ilk günlerde değerlendirilmez.
Takip sırasında aylık migren günü, atak sıklığı, ağrı şiddeti, atak süresi, ilaç kullanımı ve günlük yaşam üzerindeki etkisi gibi birden fazla parametre değerlendirilebilir.
Cerrahi çalışmalarının önemli bölümünde sonuçların 6 ve 12 ay gibi daha uzun takip dönemlerinde değerlendirildiği görülmektedir.
Bu nedenle hastaların ameliyat öncesinde tuttuğu migren günlüğünün cerrahi sonrasında da sürdürülmesi karşılaştırmayı kolaylaştırabilir.
Birden Fazla Migren Tetik Noktası Olabilir mi?
Evet. Bazı hastalarda tek bir periferik bölge baskın olabilirken başka hastalarda birden fazla tetikleyici alan aynı anda bulunabilir.
Ayrıca baskın tetikleyici bölge tedavi edildikten sonra daha önce belirgin olmayan ikincil bir bölgenin daha görünür hale gelmesi mümkündür.
185 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada cerrahi sonrasında daha önce aktif görünmeyen ikincil tetikleyici alanların bazı hastalarda ortaya çıktığı bildirilmiştir.
Bu durum migren cerrahisinde bütün hastalara tek bir anatomik noktaya yönelik standart operasyon uygulanmamasının nedenlerinden biridir.
Migren Cerrahisinin Riskleri ve Olası Komplikasyonları
Her cerrahi işlem gibi migren cerrahisinin de olası riskleri bulunmaktadır. İşlem yapılan bölgeye ve kullanılan tekniğe bağlı olarak literatürde aşağıdaki komplikasyonlar bildirilmiştir:
- uyuşma veya karıncalanma ve geçici duyu değişiklikleri,
- hassasiyet veya kaşıntı,
- saçlı deride geçici saç kaybı,
- hematom, asimetri veya yara iyileşmesi sorunları,
- enfeksiyon,
- nadiren sinir kaynaklı ağrı veya nöroma.
Bunun yanında operasyon sonrasında migren ataklarının tamamen ortadan kalkmaması, beklenen düzeyde azalmaması veya başka bir tetikleyici bölgenin belirgin hale gelmesi de mümkündür.
Her hastanın risk profili operasyonun kapsamı ve bireysel anatomik özellikleri doğrultusunda değerlendirilmelidir.
Migren Cerrahisinin Başarı Oranı Nedir?
Migren cerrahisi için bütün hastalara uygulanabilecek tek ve kesin bir başarı yüzdesinden söz etmek doğru değildir.
Araştırmalar arasında hasta seçim kriterleri, cerrahi teknik, tedavi edilen tetikleyici bölgeler, başarı tanımı ve takip süresi açısından farklılıklar bulunmaktadır.
Örneğin bazı araştırmalar “başarıyı” migren şiddeti veya sıklığında en az %50 azalma olarak tanımlarken, başka çalışmalar migrenin tamamen ortadan kalkmasını ayrı bir sonuç olarak değerlendirmektedir. Bu nedenle iki farklı araştırmadaki yüzdelerin doğrudan karşılaştırılması yanıltıcı olabilir.
627 hastayı içeren bir sistematik inceleme ve meta-analizde seçilmiş cerrahi hastalarının %38’inde 6-12 aylık takipte migren baş ağrısının tamamen ortadan kalktığı bildirilmiş; ancak araştırmacılar daha güçlü, uzun dönemli çalışmalara ihtiyaç olduğunu da özellikle belirtmiştir.
Bu nedenle Dr. Ali Bal ile yapılacak cerrahi değerlendirmede hastaya özgü beklentiler, potansiyel fayda ve sınırlılıklar ayrı ayrı ele alınır.
Migren Cerrahisi ile Botoks Arasındaki Fark Nedir?
Botulinum toksin uygulaması ile migren cerrahisi aynı tedavi değildir.
Botulinum toksin, uygun hasta grubunda kronik migren tedavisinde kullanılan ve etkisi belirli bir süre devam eden medikal bir uygulamadır.
Migren cerrahisi ise seçilmiş hastalarda anatomik periferik tetikleyici bölgelerin değerlendirilmesine ve uygun görülen sinirlerdeki potansiyel kompresyonun cerrahi olarak azaltılmasına yönelik bir yaklaşımdır.
Botoks ayrıca bazı hastalarda cerrahi öncesi tetikleyici alan değerlendirmesinin bir parçası olabilir. Botoks’a olumlu yanıt alınması cerrahi değerlendirme açısından bilgi sağlayabilir; ancak ameliyattan kesin sonuç alınacağı anlamına gelmez.
Migren Cerrahisi İlaç Tedavisinin Yerine Geçer mi?
Migren cerrahisi migren tanısı bulunan bütün hastalarda medikal tedavinin yerine geçen bir yöntem değildir.
Migrenin temel yönetimi nörolojik değerlendirme doğrultusunda planlanan tedavilerdir. Cerrahi yaklaşım daha çok uygun tedaviler değerlendirilmesine rağmen şikâyetleri devam eden ve belirli periferik tetikleyici bölgeler açısından uygun bulunan hastalarda gündeme gelir.
Ameliyat sonrasında kullanılan migren ilaçlarının azaltılması, değiştirilmesi veya bırakılması gerekiyorsa bu karar ilgili hekimle birlikte verilmelidir.
Migren Ameliyatından Sonra İz Kalır mı?
Migren cerrahisinde kesi yeri hedeflenen bölgeye ve kullanılan cerrahi yönteme göre değişir.
Endoskopik yaklaşımların tercih edildiği bazı bölgelerde kesiler saçlı deri içerisinde planlanabilir. Açık cerrahide de mümkün olduğunca saçlı deri veya doğal anatomik kıvrımlar kullanılabilir.
Ancak hiçbir cerrahi işlem için “iz kalmaz” şeklinde kesin garanti verilmesi doğru değildir.
Yara izinin görünürlüğü; cilt yapısı, genetik özellikler, kesi bölgesi, cerrahi yöntem, yara iyileşme özellikleri ve ameliyat sonrası bakım gibi faktörlerden etkilenebilir.
Dr. Ali Bal ile Migren Cerrahisi Değerlendirme Süreci
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Uzmanı Dr. Ali Bal, migren cerrahisi değerlendirmesinde hastanın nörolojik tanısını, migren öyküsünü ve periferik tetikleyici bölgeleri birlikte ele alır.
Her hastaya aynı cerrahi işlemin uygulanması yerine, ağrının başlangıç ve yayılım paterni ile kişinin anatomik özelliklerine göre kişiselleştirilmiş bir cerrahi planlama yapılır.
Değerlendirme sürecinde hastaya göre aşağıdaki yöntemlerden yararlanılabilir:
- ayrıntılı migren öyküsü,
- tetikleyici nokta muayenesi,
- ağrı haritalaması,
- el Doppleri,
- lokal anestezik sinir blokları,
- Botoks ile tetikleyici bölge değerlendirmesi,
- migren günlüğü.
Frontal, zigomatikotemporal, rinojenik, büyük oksipital, aurikulotemporal ve küçük oksipital olmak üzere altı temel periferik tetikleyici bölge değerlendirilir.
Cerrahi uygunluk saptanması durumunda hedeflenen bölge veya bölgelere göre endoskopik ya da açık cerrahi yöntemlerden uygun olanı planlanır.
Ameliyat sonrasında da migren sıklığı, şiddeti ve hastanın klinik seyri takip edilerek cerrahi sonuç zaman içerisinde değerlendirilir.
Migren Cerrahisi Hakkında Sıkça Sorulan Sorular
Migren cerrahisi her migren hastasına uygulanabilir mi?
Hayır. Cerrahi özellikle nörolojik migren tanısı doğrulanmış, uygun medikal tedaviler değerlendirilmiş ve periferik tetikleyici bölgeler açısından cerrahi değerlendirmeye uygun bulunan seçilmiş hastalarda düşünülebilir.
Migren ameliyatı beyin ameliyatı mıdır?
Hayır. İşlem beynin içine yönelik değildir. Baş ve boyun bölgesinde bulunan periferik duyusal sinirler ve onların çevre anatomik yapılarla ilişkileri hedeflenir.
Migren ameliyatı migreni tamamen geçirir mi?
Bazı hastalarda migren ataklarında belirgin azalma veya tamamen ortadan kalkma bildirilmektedir; ancak bu sonuç bütün hastalarda garanti edilemez. Hasta seçimi, tetikleyici bölgeler ve bireysel anatomik özellikler sonucu etkileyebilir.
Migren cerrahisinde kaç tetikleyici bölge vardır?
Cerrahi değerlendirmede altı temel tetikleyici alan öne çıkar: frontal, zigomatikotemporal, rinojenik, büyük oksipital, aurikulotemporal ve küçük oksipital bölgeler. Bir hastada birden fazla alan birlikte aktif olabilir.
Tetikleyici nokta nasıl bulunur?
Hasta öyküsü ve fizik muayenenin yanında ağrı haritalaması, el Doppleri, lokal sinir blokları, Botoks uygulamaları ve migren günlüğü gibi yöntemlerden hasta özelinde yararlanılabilir.
Botoks’a iyi yanıt veren biri migren ameliyatı için uygun mudur?
Botoks’a olumlu yanıt cerrahi değerlendirmeye yardımcı olabilir fakat tek başına ameliyat kararı verilmesi için yeterli değildir. Diğer klinik bulgularla birlikte değerlendirilir.
Sinir bloğu neden yapılır?
Lokal anestezik sinir bloğu şüphe edilen periferik tetikleyici bölgenin ağrı üzerindeki rolünü değerlendirmeye yardımcı olabilir. Pozitif yanıt cerrahi hedefin belirlenmesinde ek klinik bilgi sağlayabilir.
Doppler migren cerrahisinde neden kullanılır?
Bazı tetikleyici alanlarda periferik sinir ile komşu damar yapıları arasında yakın ilişki bulunabilir. El Doppleri ağrının başladığı bölgede damar yapısının yerini belirlemeye yardımcı olabilir ve özellikle aurikulotemporal bölgede kullanılabilir.
Migren cerrahisi endoskopik mi yapılır?
Her bölge aynı yöntemle ameliyat edilmez. Frontal ve bazı temporal tetikleyici alanlarda endoskopik teknikler kullanılabilirken oksipital veya aurikulotemporal alanlarda açık periferik cerrahi yaklaşım tercih edilebilir. Rinojenik bölgeler ise burun içerisinden tedavi edilebilir. Cerrahi yöntem hastaya ve bölgeye göre belirlenir.
Migren ameliyatında genel anestezi şart mıdır?
Hayır. Operasyonun kapsamına göre lokal anestezi, sedasyon veya genel anestezi kullanılabilir. Hangi yöntemin uygun olduğu cerrahi planlama sırasında belirlenir.
Aynı anda birden fazla tetikleyici bölge ameliyat edilebilir mi?
Uygun hastalarda birden fazla aktif tetikleyici bölge aynı cerrahi plan içerisinde değerlendirilebilir. Bunun gerekip gerekmediği kişinin ağrı paterni ve anatomik bulgularına bağlıdır.
Ameliyat sonrası başka bir tetik noktası ortaya çıkabilir mi?
Bazı hastalarda baskın tetikleyici bölgenin tedavisinden sonra daha önce belirgin olmayan farklı bir tetikleyici alan ortaya çıkabilir. Bu durum literatürde “secondary trigger site” olarak tanımlanmaktadır.
Migren cerrahisi sonrası sonuç ne zaman anlaşılır?
Cerrahi iyileşme birkaç hafta içerisinde ilerleyebilse de migren sıklığı ve şiddetindeki değişimin değerlendirilmesi daha uzun takip gerektirir. Çalışmalarda sonuçlar sıklıkla 6 ve 12 aylık dönemlerde değerlendirilmektedir.
